| СКАЧАТЬ НОМЕР (весна - 2009) |
| АНОНС НОМЕРА (осень - 2007) |
|
Г.М. Дюкова
СЕКС И КЛИМАКС
В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. Если в начале XX века продолжительность жизни женщины составляла 50 лет, то к 2000 г. этот показатель в развитых странах приблизился к 80 годам. При этом возраст наступления менопаузы остался относительно стабильным и составляет в среднем 49-50 лет. Таким образом, в современном мире практически треть жизни женщины проходит после окончания месячных, то есть в периоде, называемом общим термином - менопаузальный или климактерический. Климакс (klimax) в переводе с латинского означает "лестница" или "ступень". Ступень, когда на фоне естественных возрастных изменений в организме женщины преобладают процессы угасания репродуктивной системы. В этот период происходит "выключение" половых желез, в результате чего сначала постепенно угасает репродуктивная функция, а затем прекращаются месячные и происходит характерная гормональная перестройка.
В этот период женщины испытывают те или иные симптомы, отражающие изменения физической, эмоциональной, интеллектуальной, психосоциальной и сексуальной сферы.
Следует отметить, что в сравнении с мужской сексуальностью, проблемой относительно изученной, вопросы женской сексуальности находятся на самых начальных стадиях разработки. Достаточно сказать, что объективные методы изучения физиологических изменений у женщин во время полового акта появились только в последние 5 лет.
В половом акте как у мужчин, так и у женщин выделяют следующие этапы или фазы: Половое влечение - половое возбуждение - половой акт - оргазм - удовлетворенность-спад возбуждения.
Половое влечение (либидо) - комплексное психобиологическое понятие, отражающее важность секса в жизни женщины, интерес к нему, готовность к проявлению сексуального поведения Термин либидо, впервые предложенный Зигмундом Фрейдом, буквально означает "страстное желание" и обозначает психическую энергию, связанную с сексуальным влечением. Это особое, спонтанное состояние психики, которое характеризуется определенной степенью неудовлетворенности. При этом создается ощущение необходимости или желания проявить половую активность.
Половое возбуждение отражает непосредственную готовность к совершению полового акта.
Оргазм - высшая степень сладострастного ощущения в момент завершения полового акта (или замещающих его форм половой активности).
Спад возбуждения, или плато - это понижение порога чувствительности к сексуальной стимуляции.
Данные о связи между гормонами и поведением женщин неоднородны и зачастую противоречивы.
Результаты исследований показывают, что тестостерон повышает общий уровень энергии, а также увеличивает возбуждение у женщин, однако напрямую не влияет на сексуальную активность и выраженность оргазма. У женщин, как, впрочем, и у мужчин, тестостерон, в основном, воздействует на познавательные, мотивационные или связанные с либидо аспекты сексуального поведения - такие, как желание и фантазии, но не воздействует на физиологические реакции.
Эстрогены выполняют важную роль "разрешающих" факторов, то есть связывающих либидо, или желание, с возможностью его реализации. Они обеспечивают состояние готовности половых путей к половому акту, например, к появлению смазки влагалища.
Сексуальность человека сохраняется на протяжении всей жизни. Возникая в детстве, она меняет свою природу и выражение, но никуда не исчезает. Принято считать, что как у женщин, так и у мужчин с возрастом сексуальное влечение имеет тенденцию к снижению. Действительно, специальные исследования показали прогрессивное ослабление потребности к сексу в возрасте от 38 до 54 лет на фоне менее выраженной способности к оргазму. Результаты нашего исследования показали, что в ответах на анкету 107 женщин в менопаузе почти 75% отметили снижение сексуальной активности, при этом почти треть из них оценили это снижение как очень выраженное, у 7,4% наблюдалось увеличение сексуальности, у 18,6 % пациенток сексуальная функция не изменялась.
К изменениям, возникающим у женщин в климактерии, относится также ухудшение здоровья. Примерно в это время начинают развиваться хронические заболевания. Здесь уместно будет упомянуть такие хронические заболевания, как артериальная гипертония, диабет, заболевания сердца и легких, ожирение, атеросклероз, онкологические заболевания, артриты, перенесенные гинекологические операции, депрессии, тревожные расстройства и т. д. Все они могут усугубить сексуальные проблемы супружеской пары. Не только плохое самочувствие, но и озабоченность проблемами, связанными с этими заболеваниями, может привести к снижению полового влечения. Проводимое лечение также может негативно сказаться на всех компонентах сексуального желания. Кроме того, операции по поводу злокачественных опухолей, например, удаление груди или матки, могут повлиять на отношение женщины к самой себе как женщине, также приводя к снижению полового влечения. Хирургические процедуры, например, реконструктивные операции на молочной железе после удаления груди, равно как и соответствующие советы и доброжелательное отношение, могут уменьшить отрицательное влияние этих факторов.
В конфликте между природой и культурой психосоциальные факторы у женщин играют значительно более важную роль, чем у мужчин. Поэтому психосоциальные и культуральные аспекты оказывают на женскую сексуальность в климаксе большее влияние, чем гормональные изменения. Они включают следующие факторы:
1. Наличие сексуально заинтересованного партнера, его возраст и здоровье, сексуальные потребности и возможности, продолжительность связи, характер эмоциональных и сексуальных взаимоотношений с партнером.
2. Исходная половая конституция женщины, сексуальность в репродуктивном периоде.
3. Негативная настроенность в отношении менопаузы.
4. Физические изменения внешности и утрата женской привлекательности.
5. Культуральные традиции: женские ролевые стандарты, религиозные и семейные стереотипы, отношение общества к сексуальности в пожилом возрасте.
6. Социальное функционирование (межличностные контакты, ролевое функционирование дома и на работе).
7. Общее восприятие состояния своего здоровья (оценка настоящего состояния здоровья и его перспектив).
8. Стрессы, личностные факторы и стили адаптации к стрессу.
Получаемое от секса удовольствие связано с переживанием себя как сексуально единого "я", взаимодействующего с партнером, который подтверждает, что это "я" желанно. В соответствии с этим тезисом, сексуальная активность женщины в период климакса определяется прежде всего наличием сексуально заинтересованного партнера. Для многих женщин пожилого возраста отсутствие законного партнера является препятствием для получения удовольствия от секса. Большинство женщин выходит замуж за мужчин старше себя, повышая тем самым шансы будущего вдовства и его длительность. Согласно многим исследованиям, замужние женщины в период менопаузы гораздо более сексуально активны, чем их незамужние ровесницы. Если учесть, что у мужчин после 40 лет закономерно происходит снижение сексуальной активности, причем как его психической составляющей (ослабление либидо), так и физиологической (нарушение эректильной функции), то становятся понятными те проблемы, с которыми сталкивается сексуально активная женщина в этот переходный период. Ситуация усугубляется грузом хронических заболеваний мужа и нередко традиционным для нашей культуры алкоголизмом. Все эти факторы, несомненно, усугубляют возрастные изменения сексуальной активности мужчины. В специальных исследованиях было показано, что в период климакса чувства к партнеру нередко охладевают, а проблемы реализации сексуальной активности увеличиваются. В ходе подобных исследований также выяснилось, что влияние гормональных изменений на женскую сексуальную функцию не столь велико, как влияние таких факторов, как чувства к партнеру, состояние его здоровья и связанные с этим сексуальные проблемы.
Снижение полового влечения во время менопаузы может быть вызвано также скукой от секса, его монотонностью. Американские исследователи все чаще говорят о так называемом "кризисе среднего возраста" (к этой категории относят женщин от 42 до 55 лет), когда наряду со снижением сексуальных возможностей партнёра отмечается сексуальное перегорание, феномен, затрагивающий до 20% всех лиц данной возрастной группы, что можно считать результатом однообразия половой жизни. Наиболее характерной чертой этого явления является негативное сексуальное самовосприятие и, следовательно, снижение половой активности. Вариации полового акта, новшества, новые ухаживания, смена обстановки могут оказать гораздо более сильное влияние на половое влечение, чем гормональная терапия.
Возможность выразить свободно, без подавления, свою сексуальность - это важный фактор, определяющий полноту жизни, ощущение удовольствия от неё и, соответственно, улучшающий "качество жизни". К среднему возрасту многие женщины знают, как адаптировать секс к собственным потребностям, и чаще выступают инициаторами половой активности. В последние десятилетия женщины стали выглядеть более жёсткими и самоуверенными. Последствия этих изменений для полового поведения не вполне ясны, однако они подтверждают мнение, согласно которому, после наступления менопаузы женщины становятся более требовательными в сексуальном отношении. Это явление может быть объяснено повышенной верой в себя, и высвобождением сексуальной энергии, поскольку они уже избавлены от страха нежелательной беременности и ответственности за детей. Подобные изменения в женской психике подчас вступают в противоречие с возрастными психосексуальными проблемами мужа и обуславливают поиски таких альтернативных вариантов, как молодой партнер или некоитальная сексуальная активность (с партнером или без него).
Традиционно приближение климакса женщины встречают с тревожными опасениями. Бытует мнение, что это один из самых трудных периодов в жизни женщины, врачи нередко говорят: "Ну, что вы хотите, у вас же климакс наступает", научная и популярная литература постоянно акцентируют внимание женщин на негативных последствиях климакса. Для многих менопауза знаменует начало старения. И тогда естественные психофизиологические изменения, происходящие в организме женщины в период климакса, могут воспринимаются трагически, как проявление нового, заведомо неблагоприятного этапа жизни. Еще одной причиной, заставляющей женщин значительно уменьшить свою сексуальную активность, а в ряде случаев и полностью отказаться от нее, является чувство стыда по поводу своего тела и внешности. Конечно, возраст не улучшает фигуру. При этом женщины сравнивают себя с молоденькими моделями со страниц журналов и переживают, что с годами утратили значительную часть своей привлекательности. И чтобы не терять шарма в глазах своего партнера, просто перестают заниматься с ним сексом. Физические изменения внешности могут воздействовать на сексуальное желание. Если женщина испытывает неудовлетворенность в связи со своей внешностью, то у нее утрачивается ощущение своей желанности и сексуальности.
Связь между женской психикой и изменениями в женской репродуктивной системе известна еще со времен Гиппократа. Не случайно до сих пор широко распространены такие диагнозы, как "климактерическая депрессия", "климактерический невроз" и т.п.. Они могут проявляться самыми различными эмоционально-аффективными синдромами: снижением настроения, потерей интереса к себе и окружающим, повышенной утомляемостью, немотивированной тревожностью, мнительностью, постоянным ощущением внутреннего напряжения, страхом перед надвигающейся старостью и опасениями за свое здоровье. Часто женщины отмечают повышенную ранимость, обидчивость, избыточную чувствительность, перепады настроения, плаксивость. У некоторых в этот период, напротив, нарастает раздражительность, агрессивность, чувство враждебности к окружающим.
Депрессия, тревога, хронический стресс в любом возрасте, а особенно в климаксе, могут существенно повлиять на сексуальную функцию и главным образом на её мотивационную составляющую - либидо.
Хорошо известно, что депрессия сопровождается значительными нарушениями социальной адаптации. Нарушаются коммуникативные связи, уменьшается привязанность к супругу, снижается интерес к половым отношениям, развивается повышенная обидчивость. Повышенная раздражительность и агрессивность максимально проявляются в близких отношениях, т.е. в отношениях с супругом. Кроме того, супруг может неадекватно оценивать связанное с депрессией снижение способности к выполнению рутинных обязанностей по дому и заботе о детях, что также приводит к супружеским разногласиям. Депрессия может стать серьёзным испытанием для крепких супружеских отношений и разрушить слабые. Женщины, страдающие депрессией, говорят о снижении своих родительских функций, обострении разногласий с детьми, о выраженных негативных эмоциях, включая чувство вины.
Согласно данным современной статистики, 85% российских женщин являются основными кормильцами в семье. В значительной степени это касается и женщин среднего возраста, поскольку размер пенсии, не позволяющий вести достойный образ жизни, нередко обуславливает необходимость работать сугубо для материального благополучия семьи. При этом с возрастом женщины отмечают снижение работоспособности и памяти. Как заметила одна из наших пациенток, "раньше я могла одновременно три дела делать, а теперь только одно, да и то с трудом". В результате возникают трудности в адаптации, проблемы в семье и на работе, увеличивается стрессодоступность, появляются затруднения в контактах, растет социальная изоляция, что приводит к существенному снижению качества жизни женщины.
Женщины в климаксе имеют выраженное снижение индекса благополучия или качества жизни (КЖ). Анализ существующих методик оценки КЖ показал, что в большинстве из них оцениваются пять основных категорий КЖ: физическое состояние (физические способности, физическое благополучие), психическое состояние (уровень тревоги и депрессии, психическое благополучие, контроль за эмоциями и поведением, познавательные функции); социальное функционирование (межличностные контакты, социальные связи); ролевое функционирование (ролевое функционирование дома и на работе); общее восприятие состояния своего здоровья (оценка настоящего состояния и его перспектив).
При оценке качества жизни женщин в менопаузе было установлено, что большинство женщин:
-считают, что менопауза приводит к переориентации в их жизни;
-связывают возникновение симптомов с эндокринными сдвигами;
-ощущают собственное обесценивание в социальном плане.
В формировании качества жизни большую роль играет стиль адаптации к стрессовой ситуации. У женщин, активно искавших медицинской помощи по поводу "тяжелего климакса", выявлено преобладание таких неэффективных механизмов преодоления стресса, как "избегание", пассивная агрессия, необходимость в социальной поддержке, ощущение беспомощности при преодолении сложных ситуаций, самообвинение, отстранение от ситуации и склонность к соматическому реагированию в случае психологических проблем.
Снижение половой функции, несомненно, связано с гормональными изменениями, происходящими у женщин в менопаузе, а именно снижением выработки яичниками половых гормонов.
В продолжительном исследовании женщин, находящихся в менопаузальном периоде, была обнаружена явная связь между уровнем тестостерона и сексуальным желанием и частотой половых сношений. Однако по уровню тестостерона в крови невозможно различить сексуально активных и неактивных женщин, находящихся в климаксе.
Недостаток эстрогена может уменьшать желание заниматься сексом, однако это происходит не напрямую, а из-за физиологических изменений, вносящих дискомфорт в сексуальные отношения.
В период менопаузы претерпевают изменения размеры, форма и эластичность влагалища. Оно сужается и становится несколько короче. Стенки влагалища становятся тонкими и гладкими, теряют свои мягкие складки, снижается их эластичность, что может вызывать сужение входа во влагалище и уменьшение его глубины. Слизистая влагалища становится бледной, истонченной, более склонной к микротравмам - это состояние известно как атрофический вагинит. Потеря влажности приводит к влагалищному дискомфорту при половом акте, иногда вызывая инфекцию или раздражение, при этом секс может стать болезненным и неприятным.
Иногда пожилых женщин беспокоят симптомы со стороны мочевыводящего тракта, например, жжение в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, возникающее сразу после полового акта. Причиной этому служит давление на эти органы при половом акте, от которого уже не могут предохранить истонченные и утратившие мягкость стенки влагалища. Некоторые женщины со значительным дефицитом эстрогена испытывают болезненные маточные сокращения во время оргазма.
Кроме атрофических изменений наружных половых органов подобные процессы затрагивают и молочные железы, что влечёт за собой изменение чувствительности соска и ареолы.
Приступая к обсуждению проблем лечения или, правильнее говоря, ведения женщин с сексуальными проблемами в климактерическом периоде, необходимо сначала ответить на два ключевых вопроса:
1 Нужно ли лечить сексуальную дисфункцию в климаксе?
2 Если да, то кого в таком случае необходимо лечить?
Действительно, в этом возрасте детородная функция уже отпала, и, соответственно, идет естественное возрастное снижение сексуальных потребностей. Может быть, нет необходимости вмешиваться в естественные физиологические процессы? Однако ситуация значительно сложнее, чем представляется на первый взгляд. В связи с широким распространением безопасных контрацептивов взгляды современного поколения на роль и значение сексуальной активности существенно изменились. Сегодня назначение сексуальной активности не ограничивается репродуктивной функцией. Помимо сугубо детородной функции, она обеспечивает другие, абсолютно необходимые для жизнедеятельности человека, процессы.
Показано, что успешная, приносящая удовлетворение сексуальная жизнь способствует эмоциональной разрядке, снятию напряжения, релаксации.
Сексуальная активность, как у мужчин, так и у женщин, является одним из способов утверждения своего места в социальной среде. Женщины, активно живущие сексуальной жизнью, ощущают себя более уверенно в социальном плане.
Сексуальное общение с партнером - это наиболее интимные, близкие и эмоционально насыщенные связи, необходимость которых не вызывает сомнения независимо от возраста.
Сексуальная активность по механизмам обратной связи регулирует и нормализует секрецию половых гормонов и чувствительность рецепторов мозга и периферических органов.
Таким образом, наличие половой жизни у женщины в любом возрасте является фактором, способствующим улучшению качества жизни, поэтому ответ на первый вопрос, несомненно, должен быть положительным.
На второй вопрос можно ответить следующим образом. Не нуждаются в медицинской помощи женщины, которые как до менопаузы, так и во время нее имеют регулярную сексуальную жизнь с партнером, возможно, с меньшей интенсивностью. Если эта ситуация не беспокоит партнеров и женщина не предъявляет жалоб на качество сексуальной жизни, она, естественно, не нуждается в лечении. Если у женщины в связи с отсутствием партнера до наступления менопаузы не было активной сексуальной жизни и ее это не беспокоило, она, естественно, не будет обращаться к врачу. Какая же категория женщин нуждается в помощи в связи с сексуальной дисфункцией в климаксе?
1. Женщины, у которых сексуальная жизнь активно продолжается и после наступления климакса, но появились затруднения в связи с климактерическими изменениями половых органов.
2. Женщины, у которых возможность реализовать сексуальную активность нарушена из-за чисто медицинских проблем: оперативных вмешательств, соматических заболеваний и приема лекарств.
3. Женщины, у которых и после наступления климакса продолжается сексуальная связь с постоянным партнером, однако в связи с гормональными изменениями снижаются половое влечение и удовольствие от секса, что сказывается на взаимоотношениях с партнером и вызывает конфликтную ситуацию.
4. Женщины, которые до менопаузы вели активную сексуальную жизнь, но могут ее продолжать из-за воздействия внешних факторов: из-за утраты партнера (развод, смерть) или его сексуальной несостоятельности. Потребность в сексуальной активности может оставаться на прежнем уровне, и тогда отсутствие возможности ее удовлетворения может вызывать психологические и соматические расстройства.
Уже из перечисленного выше списка причин женской сексуальной дисфункции ясно, что эта проблема мультидисциплинарная и специалист только в одной области, даже самой высокий квалификации, не может ее разрешить. Подобные пациенты нередко требуют совместной работы гинекологов и урологов, терапевтов, эндокринологов и неврологов, сексопатологов и семейных психотерапевтов.
Большинство специалистов, занимающихся вопросами сексуальной дисфункции в климаксе, считают, что гинеколог, принимая женщину в менопаузальном периоде, должен осведомиться, не хочет ли она обсудить какие-либо проблемы, связанные с сексуальной жизнью, тем самым давая понять, что эта тема вполне приемлема в ее возрасте. Заинтересованность врача и его поощрение к обсуждению столь деликатной темы нередко позволяют женщине поделиться тревожащими проблемами, которые на самом деле легко решить, иногда лишь с помощью медицинского совета.
Сексуальные проблемы женщин климактерического периода неизбежно сказываются на их партнерах, что, в свою очередь, приводит к дополнительным сложностям в отношениях. Иногда болезненные половые акты вызывают не только у женщин, но и у мужчин страх перед половой близостью и вторичные проблемы с потенцией.
Подавляющее большинство супружеских пар среднего и пожилого возраста не осознают эти проблемы, считая их неотъемлемым признаком старения, и практически не обращаются с этими вопросами к врачу.
Еще классики современной сексологии Мастер и Джонс в 1966 году показали, что монотонность и однообразие сексуальной жизни, особенно в длительно существующих браках, могут существенно снизить сексуальное влечение и удовольствие от секса. В этом плане разумный совет психотерапевта, касающийся разнообразия сексуальной жизни, может помочь улучшить ее качество.
Психотерапия, подразумевающая борьбу с ошибочными стереотипами и представлениями, учитывает возможность и приемлемость заместительных манипуляций, особенно при отсутствии партнера или его несостоятельности.
Сегодня мастурбация или самостимуляция - вполне допустимый способ сексуального выражения в постменопаузе, как, впрочем, и в молодом возрасте. Для этой цели существуют разнообразные приспособления (искусственные фаллосы, вибраторы, стимуляторы и др.), позволяющие усилить качество наслаждения и разрядки. Интенсивность сексуальной стимуляции усиливают с помощью эротической литературы и видеофильмов. На самом деле, самостимуляция помогает поддерживать сексуальную восприимчивость гениталий и вдобавок снимает напряжение, повышает сексуальное влечение и улучшает самочувствие в целом.
Считается, что наиболее адекватным лечением симптомов климактерия является восполнение гормональной недостаточности или заместительно-гормональная терапия. Существует большое количество гормональных препаратов, различающихся по содержащимся в них гормонам, их дозам и способам введения. Так, в одних препаратах содержатся только эстрогены, в других используется сочетание эстрогенов и прогестерона, в третьих - только тестостерон или его добавки к уже упомянутым гормонам. Варьироваться могут и дозы различных составляющих - от минимальных до высоких. Только квалифицированный гинеколог может подобрать препарат соответственно жалобам женщины, ее гормональному и соматическому статусу. Сегодня женщине предлагаются самые различные формы проведения
заместительно-гормональной терапии: таблетированные формы для ежедневного приема, кожные пластыри, с длительностью действия до 2 недель, а также местные препараты в виде влагалищных гелей, свечей и смазок, содержащих гормоны.
Кроме того, применение заместительно-гормональной терапии позволяет предотвращать такие грозные последствия климакса, как деменция Альцгеймера, остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания.
В плане сексуальной жизни женщины заместительно-гормональная терапия позволяет значительно уменьшить сухость влагалища, боль и чувство жжения при введении полового члена, а также увеличить чувствительность клитора. На фоне подобной терапии, женщины, утратившие в менопаузе оргазм, вновь начинают его испытывать.
После открытия препарата Виагра, вызвавшего революцию в решении проблем мужской потенции, сегодня все шире обсуждается возможность применения Виагры и подобных препаратов в терапии женской сексуальной дисфункции, в том числе в период климакса. В настоящее время уже внедряется в практику аналогичный препарат, созданный специально для женщин. Применение Виагры оказалось эффективным у 25% женщин, страдающих менопаузальной сексуальной дисфункцией, особенно в сочетании с антидепрессантами и заместительно-гормональной терапией.
Особого рассмотрения требует вопрос о применении антидепрессантов в терапии женщин менопаузального периода.
В настоящее время показания для лечения антидепрессантами значительно расширились. Благодаря безопасности современных антидепрессантов их широко назначают не только психиатры, но и врачи всех общемедицинских специальностей. Спектр применения антидепрессантов сегодня достаточно широк.
При лечении климакса к антидепрессантам нередко обращаются в случае противопоказаний для гормональной терапии или психологическом настрое женщины против гормональных препаратов. Однако современные исследования показали, что сексуальная дисфункция является одним из наиболее стабильных и долговременных побочных эффектов большинства антидепрессантов. В настоящее время ведется поиск препаратов, которые могут служить "антидотами" в лечении этого осложнения. В качестве возможных вариантов рассматривают:
1. снижение дозы антидепрессанта;
2. замена его на антидепрессант с отсутствием подобных побочных явлений;
3. добавление к антидепрессивной терапии препаратов, стимулирующих сексуальную деятельность (например, Виагры);
4. добавление к анитидепрессивной терапии препаратов заместительно-гормональной терапии.
Таким образом, сегодня у практического врача имеется достаточно возможностей, чтобы помочь женщинам в климактерическом периоде преодолеть симптомы сексуальной дисфункции и улучшить качество жизни.
|
|
